張曉穎.用音樂治療 2018.09.21
杭州蕭山劇院大家好我叫張曉穎是中國康復研究中心的一名音樂治療師大家可以看到這個就是我們日常的工作環境這裏面有很多的大型樂器有鋼琴有非洲鼓康佳鼓架子鼓K拉OK設備還有電子琴平時我們就是通過這些音樂設備來跟患者打交道的我們的治療中心會接受各種各樣的患者一類是腦血管病的患者包括腦出血 腦梗 腦外傷還有一類是脊髓損傷的患者可能包括頸椎 胸椎
腰椎這些地方的損傷的患者大家可能會好奇我們是如何用音樂來幫助這些患者進行康復的呢音樂治療1940年在美國初次建立學科以來發展到現在已經有快80年的歷史了1980年的時候有一位台灣的音樂治療學家來北京講學從此就把音樂治療帶進了中國大陸的大門在1999年的時候中央音樂學院開始招收音樂治療的研究生確立了這樣一個學科的教育在我一開始在學校學習的時候學習的就是音樂心理治療這樣一個方向它主要是用音樂來改變我們的情緒感受比如可能現在有些姑娘或者小伙子情緒不太好了可能就會感覺到比較抑鬱治療師就會選擇一些這樣的音樂來與我們的情緒匹配然後再逐漸一步一步地把你往積極或者平靜的方向來引導它治療的工具就是音樂或者音樂作品在20世紀以後由於神經科學和循證醫學的迅速發展一個新的音樂治療的學科領域建立起來了這個國際上對它有一個通稱 叫做NMT就是神經學音樂治療它主要針對的就是這個圈裏面給大家列出來的神經系統疾病和運動系統疾病神經學家會更加關注在治療這些疾病過程當中音樂產生了哪些作用和它背後的機制都已經研究出來音樂對我們的這些疾病是有改善和提升的作用的但是可能更多的是停留在實驗階段和論文階段推向臨床應用的這樣一種階段到目前為止還是一個剛剛起步而且應用也比較少在我畢業之後不久就進入了康復中心工作最開始的時候我也是沿用研究生階段學習的音樂心理治療的方式來幫助患者改善他們的情緒然後能夠更好地為他們服務但是後來我發現一個是受眾比較少再有一個我覺得效果也挺一般的可能跟我這個人的性格有關係雖然我是讀文科出身的但是我比較相信理性的東西和相信具有邏輯性的東西我覺得在這個治療的過程當中我更相信一些看得見摸得着的改變根據患者的症狀來對症下藥這就像彈鋼琴的過程當中do mi so就是大三和弦和聲小調就要升七級屬七和弦最後一定要解決到主和弦一樣這個就像數學公式一樣
是定理所以很長一段時間我的診室都門可羅雀病人比較少契機是發生在有一次病房給我開過來一張會診單這張會診單上描述的是青年女性她是情況比較嚴重一點她是腦外傷又合併了第二次腦出血所以推到我的診室來的時候 我就會發現她除了能用眼睛看看你表示一些示意之外完全不能夠講話也發不出聲音大夫給我發會診過來的目的就是想也許唱唱歌能夠引導她把聲音發出來這樣對她來說也是一個幫助我看到這個姑娘這麼地年輕28歲她是蒙族的姑娘然後我就心生憐憫覺得特別地可惜我就想就算是不能夠幫助她真正地把話說出來但是每天給她唱唱歌讓她開心一點也是好的然後我就開始按照治療設置進行每天半小時給她唱歌的這樣一個聆聽室的治療練習當然因為她是蒙族的背景所以我會根據她的這樣一個生長的環境然後選擇了一些蒙族特色的歌比如說像《草原上升起不落的太陽》《敖包相會》當然她28歲很年輕所以我還會選擇一些蒙族樂隊的歌比如《山歌好比春江水》 搖滾感覺的然後就這樣治療了固定的設置每天是半小時三個星期之後有一天下午她突然非常清晰地說出了《敖包相會》的「包」非常清晰因為當時我是在問她名字這首歌叫什麼名字 敖她就把那個「包」字說出來了我當時特別地驚訝我覺得這簡直就是一個從零到一的一個質性的改變然後讓我更驚訝的是在第二天的時候她竟然能說出了塔娜是誰來回答「我」這個字第三天的時候她能夠說出「你」這個字我覺得這種改變對於我來說是非常神奇並且讓我覺得是很驚訝的雖然我原來在學校上學的時候讀書的過程當中曾經讀到過旋律發音治療這樣一個名詞但當時只是在教科書上一個非常小的介紹並沒有更深的文獻以及理論還有操作步驟方面的指導於是我就開始去查閱大量的文獻希望它能夠在臨床上能指導到我
幫助到我也更好地幫助到塔娜來恢復她的語言能力但是非常遺憾的是我查到的所有的文獻其實都是更加集中於在探求音樂和語言之間神經學機制的研究更多的是對於理論基礎的研究操作方面的內容非常非常地少僅有的一篇論文也僅僅是在英語語境下面的告訴我們旋律發音治療應該怎麼做但是完完全全不適用於我們說着漢語普通話的這樣一群人我就覺得可能我遇到了一個難題但是因為塔娜的身上出現了從零到一這樣一個質性的改變我也第一次被邀請去參加醫生的評價會醫生在這個治療過程當中對我們的音樂治療表示出了一個非常高的肯定我也得到了非常大的鼓勵但是我確實需要在臨床上去摸索如何用更好的方式來引導我的患者能夠把話說出來就好像我好像發現了一個金礦擺在我的面前但是至於怎麼去把這個金子挖出來我需要自己拿着小鐵鍬一點一點地去摳什麼是旋律發音治療它的臨床表現是什麼呢我想給大家看一個視頻好的 大家看到了這個視頻當中就是非常典型的中風之後導致失語的患者這兩位患者比剛才我所舉的那個例子當中的塔娜情況要稍微好一點他們是可以唱得出來歌但是他們卻是不能夠用語言來回答問題說起中風根據2017年的最新流行病學統計數據中風的發生率大概是在11.2%這個數字是非常高了在我臨床上接觸的患者當中最年輕的有29歲的年紀最長的有87歲的大部分的年齡區間集中在45歲到65歲之間男性居多中風之後會導致很多種疾病可能會導致我們有些患者看起來走路的步態不是很好歪歪扭扭的可能會往一邊傾斜那是他的平衡能力可能出了一些問題再有一個就是如果中風傷到了我們左腦半球的語言區那麼就會導致失語實際上在臨床上左腦半球受傷之後導致的失語症不管是它傷到了一部分還是傷到了全部這種神經損傷都是不可逆的通常情況下在康復醫院都會把他先送到語言科去進行治療醫生會在他還保有的一部分語言區去進行工作然後能夠幫助他來恢復語言功能說到這裏大家可能會覺得奇怪為什麼視頻當中的這兩位患者他們不能夠很完整地用語言來回答問題但是卻能夠唱歌呢根據最新的科學研究的結果顯示我們的左腦可能更加擅長處理比較短的音節 節奏還有可能就是比較擅長處理一些非音樂化的信息可能是詞彙相關的信息但是我們的右腦可能就會比較擅長處理一些長一點的 旋律化的
音樂化的信息所以唱歌是一個非常複雜的運動也是一個全腦性的活動這首歌我想問一下大家應該都會唱吧我們可以看一下左右腦半球的圖那我們的左腦其實就是在負責哪條命令線的輸入聽媽媽的話 別讓她受傷這是完全語言和詞彙概念上的右腦這部分是什麼呢右腦就是負責記憶這個旋律化的信息的我們唱歌的時候就變成左右腦同時來活動右腦負責記旋律左腦負責記歌詞於是它們共同輸出的時候就變成了聽媽媽的話別讓她受傷如果一個患者他能夠對他越熟悉的歌曲能夠達到完全地沒有經過任何提示就能演唱出來的話這種歌曲對他來說對於語言的修復是最有用的因為他可以形成一個神經元的記憶哪怕是他左腦受損傷了他也可以利用右腦的這樣一種功能把它給說出來如果一個患者能夠非常清楚地唱出「月亮代表我的心」這個完整的樂句的話那麼他就能夠說出來「我」這個字如果患者能夠非常好地唱得出來《外面的世界》當中「你擁有我 我擁有你」這樣的詞的話那麼他也能夠非常清晰地說出來「你」這個第二人稱如果患者比如說這個患者可能年紀稍微長一些在50歲以上他能夠非常清晰地唱出「洪湖水浪打浪」這樣一條旋律的話那麼在應用化的語言當中這個「喝水」的「水」也能夠解決了做了這麼多的患者之後我就會總結出來一套漢語普通話旋律發音治療的治療步驟在這裏跟大家分享一下這個治療步驟非常地多但是我在這裏只給大家講一些非常清晰的重要的步驟當一個患者來到我的診室裏面首先要除了對他進行既往史 現病史還有個人生活史這樣的詢問之後一個非常重要的評估就是音樂能力的評估當然我們有非常專業的音樂評估手段西肖爾音樂能力測試但是它有它的缺憾在裏面就是它是一個定性的測試它並不能夠完全地量化所以最簡潔有效的辦法就是讓他唱一首歌大家猜是哪首歌《東方紅》因為這一首歌對於我們每一個中國人來說應該都是一段年代的記憶記憶越久遠的歌提取的信息其實就越容易這個患者當來到我的診室之後我會先讓他唱一首G調的《東方紅》當然這是男患者如果是一個女患者我會讓她唱一首C調的《東方紅》如果要是他們覺得這個調性不是很能夠勝任的話那就立刻在琴上或者在結他上轉換調性找到一個適合他們自然音域的歌在他唱《東方紅》這幾十秒鐘我會迅速地捕捉他能夠唱得出來完整的字比如一個很簡單的例子他如果能夠完整地唱出「東方紅」的「方」那麼他就可以在我的琴的引導下慢慢地把這個音唱成從兩拍到四拍的一個長音然後泛化出來「吃飯」的「飯」這個字如果他要是能夠唱出「東方紅」的「紅」那麼繼續把這個音強化到兩拍或者四拍就可以讓他說出「喝水」的「喝」以此類推這樣的方式來幫助他引導把這個話說得更清楚
更流暢在旋律發音治療當中有一個語言康復的級別第一級別就是一到兩個字的詞彙這個詞彙當中包含人稱 你 我 他你們
我們 他們還會包括一些問候語比如說你好 再見 謝謝這些應用化的句子完成了這些之後我們就可以教他更難一點的也就是上升到第二級別
三到五字句比如說老師好張老師好 李老師好 王老師好這樣特定人稱的問候語再有一個就是表達基本生活需求的句子我想喝水我想吃飯我想睡覺大家不要小瞧這樣的表達需求的句子失語症的病人通常在表達這樣簡短的字音的時候其實都會有困難的所以如果他們能夠非常清晰明了地表達出這樣的需求其實也是加強了他們跟親人和家人之間的溝通能力就不用再靠家人去猜他們的意思了完成了這兩個級別以後就會上升到語言的第三個康復級別就是完成五到七字句或者七個字以上的句子比如說今天星期三今天31號或者說 我10點上音樂課這樣能夠表達出非常清晰的自己要做什麼涉及到時間定向和空間定向的這樣一些認知信息的句子所以其實我們這個還是非常非常地系統的按照步驟一步一步地來其實科學發展到現在究竟為什麼我們的患者能夠聽着旋律就能把歌唱出來我想可能也沒有一個非常精確的解釋就像腦科學本身也有很多未解之謎一樣我覺得音樂治療這個年輕的學科更是如此但是這麼多年來我覺得臨床幾百個案例讓我看到了切切實實的效果那麼除了音樂治療能夠幫助患者恢復語言還有什麼其他的治療方式呢給大家看一個視頻這位患者就是一位剛才我在一開始說到的脊髓損傷的患者由於他傷的位置比較高大家可以看到他戴着頸托他的這個手的運動能力是有一部分受損的也就是說他並不能夠完全地讓這個手動起來他的運動平面會有一些損傷對於這樣的患者我是如何對他進行康復的呢我一開始的時候其實也不知道該如何去幫助他於是我是採用同樣的辦法來去醫學數據庫查詢相關的論文找到這樣的幫助的支撐然後我就找到了一篇美國的博士論文再求助我在那邊的同學幫忙下載了全文我閱讀了全文之後發現它是用一種移動的電子音樂手套給這個患者戴上之後通過一個傳感器然後讓他看着這個螢幕上面的指示然後再去彈電子琴這樣來幫助他進行康復我讀完了以後我想了想我覺得這個電子音樂手套應該暫時是買不來了但是用這種彈琴的方式來幫助患者進行手指功能的康復尤其是像這種不完全損傷的病人我覺得是可以的然後我就開始教他彈一些特別簡單的音階這樣的方式來幫助他康復手功能因為他是一個年輕力壯的小伙子所以我讓他彈鋼琴這種擊弦機樂器需要更多的力量去支撐能夠發出聲音的對於比如說傷得比較重一些比如年輕的姑娘我用什麼樣的辦法來幫助她呢也是有一個病例16歲的一個小姑娘她原來曾經是一位國家級運動員但是就是在受訓練的時候不小心摔傷了造成了高位的損傷之後我就讓她來彈電子琴起初的時候我教她的是一些非常簡單的曲子比如說像《小星星》還有包括像《歡樂頌》這樣不超過六度的曲子我發現她完成得特別好基本上在三四次訓練之後她就能夠彈得特別地規矩
特別方整了然後我們倆在四手聯談的過程當中也有很多的正性的反饋其實彈琴是一個特別有意思的過程為什麼呢因為音樂是一個完全在時間概念下的藝術錯一拍或者錯一個音患者其實都會知道所以他就會自己來修正這個在音樂治療當中就是一個正性的聽覺反饋的過程來幫助她康復進行一個全身心的康復在治療了這個小姑娘大概有一個月左右的時間有一天她突然跟我說老師 你看我的手能動了就這樣非常小幅度動了一下當時我就特別地驚喜當然我們整個的團隊作業應該對她來說也是有幫助的但是她來這裏彈琴確實主要使用的是大指這樣一個運動能力後來她手指能夠動了以後她就開始跟我發微信聊天然後有一天她突然告訴我說老師 我決定不去你那上課了因為暑假到了我要去秦皇島度假於是她突然就消失了這雖然對於我來說可能是稍微有一點點打擊但是我的患者在訓練的過程當中她的手能動能主動給我發微信我覺得這對我來說是一個非常大的鼓勵也是我很高興看到的一件事情自從打開了語言和運動的大門我的會診業務也非常多從每天的一兩個病人到每天十六七個 二十多個變得忙不過來業務量的增長也讓我們醫院成立了專門的音樂治療中心這個是中國的三甲醫院當中第一家音樂治療中心除了音樂對於語言和運動方面的改善還有什麼地方能夠幫助到患者呢給大家看一個我同事的視頻可能有些人會覺得這不就是KTV唱歌嗎其實沒有看上去這麼簡單它是用聲樂呼吸訓練的辦法來幫助脊髓損傷的患者康復呼吸功能和膈肌功能因為患者可能根據傷情的不同
傷的位置比較高他們的呼吸功能都會受損傷比如說 說話聲音小 氣短一句話中間要喘好幾次根本就不夠支撐說一句話這麼長的時間通過聲樂呼吸訓練這樣一個辦法其實就是可以幫助他們來提高聲音質量延長氣息的肺活量我的這一位同事他叫宋宜川他原來是一位聲樂專業的學生他的這個經歷其實本身也有一點傳奇他是由於意外導致的脊髓損傷坐輪椅但是在他住院的時候醫生告訴他其實就是可以用吹乒乓球或者是吹蠟燭這樣的一種訓練方法來練習氣息跟其他的患者一樣的練習方法但是他練了一段時間他就發現其實光使用這樣的辦法是不夠的他就開始讓自己用聲樂呼吸的辦法運用膈肌的力量把整個胸腔和腹腔當做一個共鳴腔體來支撐自己的聲音發出去在他練習的過程當中他也是非常地刻苦把一口氣吸到膈肌的那個位置然後支撐自己發出一個長音他有時候在床邊上練站的時候他也練他坐在輪椅上的時候他也練他躺在床上的時候他也練就這樣夜以繼日地幫助自己康復過了一段時間大概有一兩個月之後他的聲音質量明顯要比他病房的其他病友要好很多而且最重要的是他用這種方式又重返了歌壇開始演出給大家唱歌說了這麼多我其實有一些感嘆在從事這個專業一開始的時候我其實是感覺到有一些迷茫的因為當時並不知道學音樂治療有什麼用也找不到自己的存在感也沒有體驗到什麼樣的價值但是自從打開了治療疾病的這個大門之後我就漸漸地在我的患者身上看到了音樂對於他們改變的力量包括像對他們疾病的那種靶向性治療的改變能夠讓他們說出話來讓他們能夠動這些就會比較鼓勵到我也讓我有了一些成就感但是坦白地說一直到現在我也時不時地會感覺到迷茫因為音樂治療從成立之初到現在已經發展了快80年了它現在仍然是一個比較小眾比較邊緣化的學科而且身處其中的大部分都是研究者把它推向臨床實踐的非常少在中國更是如此音樂治療的臨床工作在中國是一個剛剛起步的事情從事這個學科的人和從事這個專業臨床工作的人非常地年輕年輕到可能像我這樣的人竟然是進入這個醫院領域工作的第一批人而且很多的年輕人在從事這個專業之後可能也受不了這個專業臨床上的工作比較辛苦都紛紛離開了這個我都能理解我都非常能夠理解但是……其實我年輕的時候也曾想過要轉行但是我已經四十歲了我知道自己可以會的事情也不會太多然後能重新開始的機會也不會更多了所以我只能選擇把音樂治療這件事情做好一條道走到黑雖然在這個過程當中有很多的困難需要去克服需要去解決這樣的問題但是有一點我是非常篤定的我相信音樂 相信科學謝謝大家